「必要なこと」という言葉に込められたもの

Iyokiyehaは、前の職場とは今も賛助会員として関わっており、定期的にニュースレターが送られてきます。今は何か活動に参画しているわけではないけれど、一応援団として古巣の活動を見守っています。
先日送られてきたレターには、私が非常勤スタッフの時から関わっていたある事業について、撤退することが知らされていた。14年間の取り組みだったようだ。
数年前のレターにも、古巣の思いとそれを委託する行政の視点とのずれは指摘されており、当時の職場を離れている私にとっては、ある意味で興味深く客観視していて、ある意味で感情的に憤っていたりした話題でした。
今の私は行政機関に所属する立場なので、評価指標になりやすいものとそうでないもの、現場で業務にあたっていて業務の充実に役に立つ指標とそうでない指標とが混在していることにも自分なりには見えているつもりです。なので、どちらの言い分にも理はあると思ってしまい、個人内でももやもやしていたところでした。
ある対象にサービスを行うとして、そのサービスの良さを図るにはどうしたらいいだろうか？という問いに集約されます。数字として現れやすい件数や金額はその増減により評価が分かりやすいところですが、見えやすい評価にこだわるとサービスの本質を失ってしまうように思います。費用対効果が叫ばれて、どこもかしこも数値目標にがんじがらめになっています。本当に必要な指標は残してしかるべきですが、主従が逆転した数値目標（本来「結果」として見るべき数値が目標として掲げられてしまうもの）はその扱いや指標そのものについて検討を加えるべきだと思います。
今回の件も、施設は誰の何のために「ある」ものだったのか、その実現のために必要なこととは何だったのだろうか？ということを考え抜いた古巣とそれを受け止めきれなかった委託元、あるいは委託元が描いたデザインを古巣が受け止めきれなかったのかもしれません。「必要なこと、もの」とは一体何なのか？いつも頭においておかないといけないように思います。

組織における人材育成

先日、仕事で某会社を訪問した時のこと。その担当者は終始「全体のバランス感を見て悪影響があるならば（契約）更新についても考えなければならない」と言い続けた。
よくよく話を聞いてみても、当事者同士で話をするわけでもなく、自ら仕事を与えるでもなく、かといって指示を出す立場の人に何か指示を出すでもなく、ただ「他の人よりもできない」ことを理由に退職を迫ろうという意志ばかりを感じさせる人だった。しまいには「こんな（訪問対応）時間をとられるのも不本意」と言い放ったため、私は怒りを通り越して半ばあきれてしまった。
「こういう人が職場のモチベーションを下げるのだろうな」と思いつつ、何度か反撃を試みるも都度細かい事例を取り上げて話題をすり替えられてしまい、結局平行線というよりもこちらの要求は何一つ聞いてもらえないような状況の上、今後の訪問をも拒否される始末であった。
個人的にはこの会社の扱う商品は今後一切使わないと決め、知人やクライアントに紹介もしたくないわけだけれども、それ以上に組織を束ねるということはどういうことなのかということについて考えた。

人を束ねる立場におかれた時、部下の育成は自然とその人の業務の一部となる。このことはよほどの特例でない限りはどの組織においても当てはまることで、疑いのないことだろう。人材育成においては、対象となる人を評価し、指導方針を定め、必要な指導・働きかけを通じてその人の力量が発揮・向上されるように導いていくことになる。
働きかけは、明確に目標をもって実施する公式・定型なものと、あらゆる機会において非公式・非定型に行われるものと大きく二分される。例えば職場において役職のないIyokiyehaにとって後輩等の指導は主に後者にあたるといえる。基本的には、自分が担っている業務の一部または全部をやってもらえるようにするのが仕事における人材育成であるだろうし、仕事にあたる心構えや考え方を語ることも必要なことだろう。

今回私が頭にきた上記事例において、その人がクライアントに対して（適切かどうかは別にして）働きかけを行っていないことが問題であると私は感じた。さらにいえば、評価についても相対的な見方しかしておらず、結局のところ評価そのものが成り立っていない、よって人材育成を放棄しているといえる。
人のふりみて我が振り直せと言うが、まさにその通りだと感じた一件だった。

高次脳機能障害 実践的アプローチ講習会

東京高次脳機能障害協議会（ＴＫＫ）　高次脳機能障害　実践的アプローチ講習会に参加してきました。

http://goo.gl/xpvjZi

12月の会には登壇することになっているので、偵察を兼ねて勉強してきました。以下メモです。

１：

○舘野歩氏（精神神経科医師）

・易怒（いど）性、衝動性が社会生活において影響する。

・薬物療法で救われる患者も多い。

・森田療法にも取り組む。

・症状を基礎に考える。障害名ではない。

・妄想とは現実に無い内容を確信していて、訂正不能な思考である。

・一日中起こっているものなのか？

・昼間訴えはなく、夕方から夜間にかけて起こる場合には「せん妄」を疑う。器質的、身体的原因を検索する。セレネースの処方。長谷川式の日中・夕方の結果の差で判断する。

・一日中続く場合は器質的妄想性障害を疑う。セレネースとリスパダールを処方する。

・不安・易怒性の背後にうつ病が潜んでいる場合、鎮静系のうつ薬を処方する。リフレックス、パキシル、レクサプロなど。

・うつ病だと、午前中に症状（落ち込み）が強い。休日にも日内変動がみられる。ほとんど毎日かつ２週間以上、がカットオフポイント。

・不安易怒性の出現時には原因を検索する。

　日中変動（夕方に強い）はせん妄。

　持続する場合には器質性妄想性障害。

　背後にうつ病の可能性。

　それぞれに治療方針が異なる。

・行動療法は、誤った学習の結果を学習によって修正する立場をとる。

・認知療法は、認知の内容に働きかけ感情を変化させる短期の精神療法。

（森田療法）

・不安の裏側には欲求がある。

・あってよい感情をなきものとして知性で排除しようとしてしまう。自然な感情を理性で制御しようとすると不自然な状態に陥る。注意が集中してしまうことで、自律神経が緊張し、不安気分が増強する（悪化の連鎖）。

・生の欲望を発掘する。症状がよくなったら「どんなことをしたいか？」と問う。不安の裏側には生の欲望がある。不安を「あってはならないもの」としてとらえるのではなく、「自然な感情」として理解する。不安から逃げると不安は大きくなる特徴がある。不安を持ちつつ本来の自己実現をしていく。あるがまま。

・症状に固執しているエネルギーを他に向けることを得意とする療法のため、症状に興味のないケースには向かない。（例：解離性の症状など）

・作業期のプログラムでは、環境に適応することや状況をみて行動を調整することを体感する。役割の変化（後輩から先輩へ）にも取り組む。

・不安を抱えながら必要な行動をとれるようになることを治療の目標とする。症状をなくすことではない。

・症状へとらわれているエネルギーを建設的な行動に向けていくことを目標とする。

・認知を変えるのではなく、距離をとっていくＡＣＴの手法が欧米で注目されている。

・ＡＣＴでは真正面からアクセプタンスを促す。森田療法では独自の人間観を基礎に建設的な行動へと向ける。

・現状の変化を求めるのではなく、不安を抱えながら必要な行動をとれるようにしていく。森田療法の観点。

・刺激と反応の系統で考えるだけでなく、本人の「ーしたい」気持ちを引き出してみる。自発性を引き出す。

・能動性を強調している第二世代の認知行動療法ではなく、受動性と能動性をブレンドさせていくことが、患者本来の力を引き出す大切な視点ではないか。

Ｑ＆Ａ

Ｑ１暴言、暴力への対応。

Ａ

・鎮静系の薬物療法が基本。環境を変えることも有効な場合がある。

・暴言・暴力について、何がきっかけになっているのか？抑える対応だけでなく、怒りの発散という観点で代替手段を取り入れてみる。

Ｑ広島だと退院を促され、薬物で抑えられてしまう。他の治療法はないのか？

Ａ

・程度の問題はある。初期に大量投薬して適量調整をしていく方法がある。最近では早いタイミングで外来治療へ移行する方針にはなっている。

Ｑ２デパスへの依存が疑われる場合

Ａ

・切れ味がいい分、抜けにくい。他の薬物を併せて処方し、デパスを減らしていく。

Ｑ３せん妄など身体的理由が疑われる家族としてのアプローチは？

Ａ

・通院間隔があいているのであれば、主治医とよく相談するべき。

Ｑ４下半身不随で動けるようになりたいためリハビリ導入したが、受け入れられずにリハビリも拒否するようになってしまった。

Ａ

・下半身不随が全く動かないのか？

・検査結果として下半身の神経反応は落ちている。上半身は多少回復がみられた。けい癌ワクチン？

・現在の医学で説明できないこともある。患者さんが受け入れられないものもある。受け入れることを促すのではなく、現状の中で何ができるのか？というアプローチをとれないだろうか。

２：

○山口加代子氏（臨床心理士）

・「模擬会議プログラム」の著書、参考となった。

・「心理的サポート」とは何か？意外と文献がない。

・高次脳機能障害者の８割に社会行動障害が発現している。

・病識欠如・自己意識性の障害がも、患者全体の６割程度。

・「失うもの」、変化への気づき。認知機能だけではない。

・脳損傷による二次症状にも注目する。うつ的な症状。

・家族にもストレスがある。家族支援の目的は、心理的サポートと心理教育が必要といえる。家族そのものが求めている支援と家族が本人の支援者として機能する。

（Ａさんの事例）

・かなひろいで物語文が低くなるのは注意配分がうまくいかない傾向を表す。

・喚語困難と錯誤。思考の柔軟性の低下。傷病部位。

・右脳損傷により、表情の読みとり、注意の切り替えが困難になる。頭頂葉回路網の病変は、内的データを過度に信頼する傾向がある。客観的事実よりも思いこみが優先されてしまう。

・注意容量の低下により、長い説明というだけでイライラしてしまう。

・失語もあり、聞きながら考える（注意）が難しい上に、言葉の理解および表出に問題がでてしまう。

・Ａさん「わかっているのに、認められない」あり。

・ステータスを下げたくない。下げられない。

・高次脳機能障害の疑似体験。ラジカセでガンガン音楽をかけながら説明をしてメモをとってもらう。伝言する。

・妻の一言「欲がある内はリハビリが進まない」。本人とぶつかってしまう。

・高次脳機能障害が家族に起こるのは「まれ」なこと。まれなことを理解できる・受け止めることができるよう、当事者・家族の認知面・感情面に配慮して伝える。

Ｑ＆Ａ

Ｑ１医師から「高次脳機能障害ではない」と言われてしまう事例がある。

Ａ

・脳外科医が高次脳機能障害のことを知っているのは２～３割というデータがある。

・入院中にはわからなくて、社会生活でいろんなことをやってみてわかることも多い。

・リハビリテーション医療が受けられるところで、神経・心理学的検査を受けるのを勧める。

Ｑ２家族の訴えは聞きやすいが、患者本人からの訴えを聞き出すのが大変難しいと感じる。どのように引き出すか？

Ａ

・入院中は患者さん。できないことを自覚する機会がない。（左半側無視くらい）

・外来やその後の関わりの中で、簡単な失敗体験をしてもらう。かなひろいで左側が欠けたときには、欠けた部分を赤鉛筆で表し用紙をひっくり返す（気づかせる）。どんなことが起こっているか一緒に確かめてみましょう。はっきりとフィードバックしないこと。

Ｑ３14年前に頭蓋が割れて治療を受けた。意志表示できない事例、どうすればいいか。

Ａ

・今後のことというと、いろんなことがある。

・言葉で伝わらないのであれば、ほかの手段（言葉以外のメッセージ）を読みとってあげること。

・楽しみ（水泳）があるということで、様々な楽しみ方を広げていく。

・たばこをやめさせたいと思うのもわかるが４本ですんでいるのは、家族と本人が折り合っているとも思える。

Ｑ４20年前に症状がでた子供について。当時は医師にも理解がなくいろいろ言われた。親が高次脳だとも言われた。信頼できる医療ケアを受けたい時にどう探せばいいか？

Ａ

・嫌な思いをされればされるほど過敏になってしまう。

・いい専門家に出会いたいと思うのは自然。

・各都道府県に高次脳機能障害者支援センターが設置されえている。相談してみてはどうか？

・あるいは家族会では口コミ情報がある。そういったところを活用してみては。

３：

○森戸崇行（社会福祉士）

・制度は、あるから使うものではなく、どう暮らしたいか・どうしたいかがあって、それを実現するためにどんな制度が使えそうかと考える。

・言葉にひっかかってしまうときにはメモに「年月日」を記入する。

・相談支援：相互の話し合いによって、助力を必要とする人の問題解決を支援すること。主体は「本人」

・その人らしい生活の実現をお手伝いするのが目的。

　○○したい、○○したいができないで困る

　　→実現のために適切なサービスを導入する。

・制度には優先順位がある。

　損害賠償＞業務災害補償＞社会保険＞社会福祉＞公的扶助

　その人が制度の対象となるかどうか確認の上で情報提供する。

・社会制度が支えるのは、暮らしの一部分。

・希望する暮らしを実現するための支援や困り事から生じる必要な支援などに対しコーディネートする。

Ｑ＆Ａ

Ｑ１手帳取得に関して。複数取得のメリット？

Ａ

・高次脳の方では、精神と身体を取得するケースがある。精神だけでは受けられないサービスについて、身体で受けられることもある。

・療育と精神では制度的なメリットはない。ただし、18歳未満の時に療育対象だったことを証明することだったり、本人が取得にこだわりがあるなどの場合には取得することもある。

Ｑ２障害年金１級から３級になったケース。障害が軽くなったということを喜ぶ側面と、受け入れ切れない側面とがあった。審査請求期限（60日以内の手続き）がきてしまったがどうしたものか。本人は母親に任せていた。一部検査では改善がみられた。

Ａ

・本人の障害状況が年金１級→３級に納得できるかどうかが重要。

・通知内容の受けとめ方について、支援者と本人・家族との受けとめ方がそれぞれ異なる。

Ｑ３労災と自賠責の選択。当事者は答えられないと思うがソーシャルワーカーが相談するのか？途中で切り替えることはできるのか？

Ａ

・リハビリセンターにくるケースはそれが整理されているが、急性期ではそういうこともあると思う。

・途中の切り替えはやらないと思う。労災は認定が関わってくる。59ページ。

４：

○石川篤氏（作業療法士）

・高次脳機能：覚醒度を保つことで外界の情報を受け取り、発動性を保ことで外界に働きかけている。この入力と出力が常道や注意などで高度に制御され、複雑な情報を処理し、記憶し、実行することができる。

・高次脳機能は障害の有無に関わらず、自分の延長線上にあるものといえる。

・自分の高次脳機能を活かす方法が支援にも活かすことができる。高次脳機能障害は身近なものではないか？

・高次脳機能障害は環境因子や個人因子の影響を受けやすい。そのため、機能だけでなく包括的な視点での評価が必要。

・「とらえる」とは状況を整理すること。道に迷うのは、記憶なのか地誌的障害なのか道が複雑なのか。

・高次脳機能障害は、原疾患が高次脳機能障害を引き起こし、背景因子（環境因子、個人因子）を経て症状として発現する。

・ビジネス書はやる気や行動制御、問題解決力など高次脳機能を効率的に働くかヒントが詰まっている。

（事例）

・交通事故による高次脳機能障害とＡＤＨＤを合併。遂行機能障害、固執傾向が強い。本を大量購入してしまう。医師からは「部屋を片づけてください」との処方がでる（困る）。父親からは感情的に「片づけろ！」といってしまう。片づけ本を参照。

・毎日15分本の背表紙が見えるように本を積み上げる宿題を提示。翌週きれいになった写真を見せてくれた。

・脱抑制により人前でふさわしくない行動をとってしまう。鼻にティッシュを詰めて現れた。

・客観的に振り返る機会を作るために、自分も鼻にティッシュを詰めてＯＴで提供した。

・発動性の低下。やりたいことを問うと非現実的な夢（世界に貢献、陶芸など）を述べる。choice-makingするが世界貢献を選ぶ。

・ペットボトルのキャップを集めてワクチンにする。チラシ・プラカード作成。関連団体に登録してキャップの個数が見えるようにする。

・その人の能動的な動きを、その人の段階に併せて促していくことが必要。

・環境を段階的に調整した事例。ＩＣＦに乗っ取って整理する。脳損傷の状況、神経心理学的評価。

・取り巻く環境（環境因子）の評価。両親は「作業所に行く気がない」「何度いっても無駄」など。

・個人因子の評価。デパ地下に寄ってしまう、風呂に１時間入ってしまう。遅刻してはいけないことはわかっているようだが、行動が伴わない。

・ＯＴ室の評価。ねじのゆるみや物の置き方がとても気になる。何かを気にするとそれ以降の話は聞けなくなってしまう。

・生活評価。ひげ剃り、風呂、トイレが長い。ひげ剃りはそり残しが気持ち悪い、風呂は依然から長い、など。

・行動の自己修正が困難（注意障害、固執）

・目標：時間通りに行動し、規則正しい生活リズムの獲得。

・タイマーを使った代償手段訓練、生活方法の評価・検討、地域資源を活用し時間通りに通う。

・普段我々は、行動の微調整を行っている。ケース例はそれが困難。まずはタイマーを10分毎に鳴らす。鳴っているのはわかるが行動がかわらない。

・前夜にゆっくりやろう案。時間のかかる動作項目を前夜に行う。動作項目をとばす案。整髪、歯磨きをとばすことができた。デッドライン案。とにかく出発時間を厳守する。

・遅刻は減ったが、自宅から作業所に通うことにあたり家族からの声かけは必要である。それが元でもめてしまうこともあった。

・心が動けば、体も動く　by.三好春樹

・Occupational therapist＝夢中にさせる、など

・症例２。

・一方的な会話から、

　フリージア園の写真があった。

　お肌を褒めたら、にやついた。

　美空ひばりはきらい。

　なくなった旦那さんの話は時々する。

　の４つの情報を入手。

・フリージアを購入し、左側（無視側）に花と鏡を設置。都はるみのＣＤ、旦那さんの話は時々する。

・身だしなみに対する意識は高まり、マニキュアをつけたりスチーマーを使う。仏壇の掃除を促す、手を合わせる時には左手を探す。行動が変わってきた。行動性の向上と左手への意識が向くようになった。

・その方がどんな方でどうしたいのかというのを探りながら取り組んでいく。

・高次脳機能障害は良くなる。

・各対象者に対して、何が「良くなる」ことなのか真剣に考える。

Ｑ＆Ａ

Ｑ１４歳の時に高次脳機能障害の診断を受けた子ども。今までは高次脳機能障害だからしょうがないと思っていたが、考えると環境がどうかというところ。娘に意欲はない。どうしたら遠くまで公共交通機関を使ってでかけられるようになる意欲がでてくるか？

Ａ

・行動範囲を広げたい。

・車に乗るのが楽しいと、運転して遠くへいってしまう。

・子どもさんにとって「楽しい」と思えること、行動したくなるようなことについて、一緒にいってあげて「行きたい」という目的がないと動きにくい。行きたいところを探す。

・サポーターを見つけていくことも大切。まずは周りの人だが、駅員さんやお店の人と話をしながら進めていくなど。

Ｑ２ジョブコーチ。支援期間が３ヶ月間。本人が大切だと思ったことに対して行動するが、期間が短いことと会社の中で行う支援であるので、方針をコロコロ変えるわけにはいかない。

Ａ

・症例２の介入は１ヶ月半。

・医師、コメディカルが診断して目標を明確にしていたことが大きい。

・支援する側の方向性を定めないとうまくいかない。

Ｑ３老人ホームにいるが、おだやかに暮らせない。年に１度暴言してしまう。ずっとではなく、時々症状がでる人の支援方法はあるのか？

Ａ

・何かエピソードがあるかどうか見極めが必要。

・損傷の場所にもよるが、気分を害するスイッチがあるのかどうか。

・元々怒りっぽい性格だが、障害なのか、性格なのかということもある。体調が悪い時にありがち。

・体調が悪いときにはそっとしてあげるなど。

・リハビリテーションは脳機能の回復を方向づける。